Год создания: 2009
Автор книги: Власюк В.В.
Раздел медицины: Акушерство
Ebook формат: DjVu
Качество книги: Отсканированные страницы
Описание: Нарушения мозгового кровообращения (НМК), возникающие в перинатальный период, вызываются четырьмя главными причинами — родовой травмой, асфиксией, инфекциями и токсико-метаболическими факторами. В книге «Родовая травма и перинатальные нарушения мозгового кровообращения» речь пойдет преимущественно о родовой травме, хотя описываемые во второй ее части формы НМК могут быть вызваны и другими причинами, поскольку эти формы поражений головного мозга полиэтиологичны. Следует учесть, что НМК в анте-, интра- и постнатальный периоды обычно сочетаются с патологией сердца и легких, то есть возникают в единой системе «ЦНС-Сердце-Легкие». Именно это обстоятельство позволило Б. И. Глуховцу (2009) выделить «кардио-церебрально-пульмональный синдром». Все элементы системы могут в каких-то патогенетических цепях оказаться ведущими. Поэтому гипоксия мозга и различные НМК могут быть обусловлены патологическими изменениями сердца и легких.
Несмотря на многовековую историю, понятие родовой травмы до настоящего времени остается весьма аморфным, а соответствующие поражения и их патогенез (с учетом биомеханизма родов) — малоизученными. Объяснения причин родовой травмы нередко звучат слишком поверхностно.
В международной классификации болезней и причин смерти (МКБ) X пересмотра родовые травматические повреждения занимают большой удельный вес (рубрики Р10—Р15), однако пугающее звучание слов «родовая травма», недопонимание родителей заболевшего или умершего ребенка, что любой плод испытывает в родах воздействие травматических факторов, а также боязнь различных разбирательств и часто недостаточно квалифицированных судебно-прокурорских расследований, приводят к уменьшению процента рассматриваемых повреждений. В прессе можно найти высказывания, что родовая травма это «страусиная» проблема медицины, что она «тщательно скрывается всеми медицинскими учреждениями», что у акушеров «деревянные» руки, они невнимательно ведут роды и т. д. С другой стороны, нередки случаи гипердиагностики и расширительного толкования родовой травмы, особенно спинного мозга, когда любые, даже микроскопические изменения, например, периваскулярные кровоизлияния, безосновательно трактуются как травматические. Многие внутричерепные кровоизлияния, в том числе внутрижелудочковые, некоторыми авторами бездоказательно относятся к родовым травматическим.
Родовая травма в структуре заболеваемости новорожденных составляет 26,3-41,9 %, а у умерших доношенных новорожденных — 37,9 % (Кравченко Е. Н., 2009). Поданным Е. П. Сушко исоавт. (1998), частота родовой травмы составляет 3—8 % среди всех родившихся детей. Перинатальные поражения нервной системы ведут к инвалиди-зации в 35-40 % случаев (Пальчик А. Б., Шабалов Н. П., 2009). Высок удельный вес перинатальных факторов, ведущих к ДЦП и другим поражениям нервной системы у детей (Барашнев Ю. И., 2001). Среди них один из важнейших — родовой травматический фактор, вызывающий как механические повреждения, так и различные нарушения церебральной гемодинамики. Все это подчеркивает актуальность проблемы родовой травмы у детей.
Родовая травма всегда существовала и будет существовать. Проблема заключается в том, что нозология «родовая травма» основана на этиологии, диагноз родовой травмы моноэтиологичен, а у ребенка мы констатируем те или иные патологические процессы, которые обычно полиэтиологичны. Любое кровоизлияние головного мозга, даже субдуральное, может не иметь никакого отношения к родовой травме. Поэтому при обнаружении конкретных поражений ЦНС у ребенка требуются уточнения и доказательства роли родового травматического фактора в их генезе. Для таких доказательств необходимы учет биомеханизма и течения родов, применения пособий и операций, изменений мягких тканей головы и черепа, головного мозга и его оболочек, уточнения характера смещений костей черепа при конфигурации головки и т. д. Только при получении доказательств, что родовой травматический фактор является ведущим в возникновении тех или иных повреждений может выставляться диагноз «родовая травма». В остальных же случаях диагноз родовой травмы относится к разряду предположений или догадок, к области знаний «народных целителей» и гадалок.
Сразу же уточню, что под «родовой травмой» я понимаю повреждения в результате действия механических сил в процессе родов. К ней не относятся так назывемые «асфиктическая родовая травма», «биохимическая родовая травма» или просто какие-либо кровоизлияния. Повреждения ЦНС в результате внутриутробной асфиксии — это другая патология и другая тема. Хотя многие «гипоксически-ишемические энцефалопатии» являются результатом НМК вследствие действия механических факторов в родах. Родовая травма дифференцируется
на спонтанную, возникающую при обычно протекающих родах, и акушерскую, вызванную механическими действиями акушера (щипцы, тракции, пособия и др.).
Чрезмерная зашита промежности роженицы в ущерб интересам ребенка, сильные сгибания и разгибания головки плода при врезывании и прорезывании, тракции за головку при выведении плечевого пояса, извлечение плода за грудную клетку, не дожидаясь самостоятельного рождения поясничного отдела и ножек плода, давление рукой акушера на дно матки во втором периоде родов с целью более быстрого продвижения головки и другие манипуляции являются одной из причин родовых травматических повреждений. Любые вмешательства в процесс родов, стимуляция родовой деятельности, требование осуществлять роды лежа на спине, когда может сдавливаться нижняя полая вена и не используется сила всемирного тяготения в процессе родов, если бы роженица рожала, например, на специальной кровати, стуле или корточках, неблагоприятны для плода. Вот почему у рожающих дома без помощи акушера родовые травматические повреждения ЦНС встречаются реже, чем у рожающих в родильных учреждениях (Хасанов А. А., 1992).
При изучении родовой травмы я впервые обратил внимание на область периостального застоя крыши черепа, ее локализацию, разработал классификацию смещений костей крыши черепа, открыл закономерности разрывов мозжечкового намета, корреляции между характером вставления головки и локализацией повреждений тентория. Все эти данные, изложенные в первой части книги, важны с точки зрения понимания роли травматического фактора в генезе конкретных форм нарушения мозгового кровообращения, которые описаны во второй части. На основе открытых мной закономерностей можно прогнозировать локализацию разрывов мозжечкового намета и субдуральных кровоизлияний еще до вскрытия черепа или не допускать этих повреждений в процессе родов.
В литературе описываются различные повреждения и внутричерепные кровоизлияния при родовой травме, но явно недооценивается роль сдавлений самого головного мозга при чрезмерной конфигурации головки. При некачественном вскрытии и торопливости патолога борозды сдавления головного мозга в местах смещений костей крыши черепа могут остаться незамеченными, а причина смерти ребенка окажется неточной или будет отнесена к «асфиксии». У крупновесных доношенных и переношенных детей нередко на секции не выявляются ни кровоизлияния, ни разрывы. Однако обнаружение борозд сдавления мозга может оказаться достаточным основанием для постановки диагноза родовой травмы. Клиническая картина может соответствовать «внутриутробной асфиксии» плода, но в действительности у таких детей возникает гипоксия только головного мозга при достаточном поступлении кислорода в кровь плода через плаценту.
Всем ясно, что необходимо уточнять этиологию воспалительных процессов, например, менингита. Подобный этиологический подход необходим и при оценке конкретных повреждений (нарушений мозгового кровообращения) головного (и спинного) мозга — уточнять и доказывать роль родового травматического фактора. Этот фактор нередко сочетается с другими, прежде всего с гипоксией. Как при интерпретации инфекций мы часто имеем дело с различными ассоциациями (бактериальными, вирусно-бактериальными или вирусно-вирусными), так и при оценке различных поражений ЦНС у ребенка требуется учет действия различных причин: антенатальных факторов, влияющих на формирование структур черепа и мозга, а также на резистентность плода к механическим воздействиям в родах, патологию последа, интранатальных и постнатальных факторов.
При описании дисциркуляторных поражений головного мозга прежде всего ссылаются на асфиксию и родовую травму. Самостоятельной «нозологической единицей» многие рассматривают «энцефалопатию» различных видов (гипоксически-ишемическую, постгипоксическую, посттравматическую, перинатальную, пери-вентрикулярную и т. д.), выделение которой в определенной степени сглаживает давно существующие противоречия в вопросе о разграничении асфиксии и родовой травмы. Однако это понятие не отражает морфологическую сущность поражений головного мозга. «Гипоксически-ишемическая энцефалопатия» — это в действительности не нозология, а название группы различных по этиологии и морфологии поражений головного мозга.
Когда речь идет о родовой травме, асфиксии, энцефалопатиях и даже инфекционных поражениях ЦНС, то обычно описывают различные кровоизлияния, отечные изменения белого вещества, ишемию нейронов, некрозы, патологию микроциркуляции и т. д., то есть проявления нарушений церебральной гемодинамики. Это понятно, так как именно нарушение мозгового кровообращения является общим корнем или объединяющим основанием указанных собирательных понятий. Именно поэтому вторая часть книги посвящена рассмотрению конкретных форм нарушения мозгового кровообращения. А. Б. Пальчик (2007, с. 253) справедливо подчеркивает, что НМК является одним из важнейших механизмов патогенеза гипоксически-ишемической энцефалопатии.
Дисциркуляторные поражения головного мозга занимают одно из первых мест в структуре перинатальной заболеваемости и смертности, а также у большинства заболевших или умерших новорожденных
они фиксируются в диагнозах. Однако не всегда эти поражения рассматриваются как основное заболевание или причина смерти. Кроме того, морфологически обычно диагностируются лишь внутричерепные кровоизлияния, а ишемические поражения, для выявления которых требуется проведение нейрогистологического исследования и качественное исследование мозга, часто не распознаются. Клиническая диагностика отдельных форм нарушения мозгового кровообращения пока еще разработана недостаточно, нередко требуется исследование с помощью методов ультразвукового сканирования, КТ, МРТ, причем их разрешающие способности не позволяют абсолютно точно определить характер процесса (отек, кровоизлияние, некроз, воспаление). В то же время без детального знания морфологии, на основе которой должна строиться нозология нарушений мозгового кровообращения, невозможен прогресс клинической диагностики.
В книге «Родовая травма и перинатальные нарушения мозгового кровообращения» предпринята попытка подойти к перинатальным нарушениям мозгового кровообращения на основе их морфологической сущности, что предполагает выделение ряда конкретных поражений головного мозга. Однако различные формы нарушения церебральной гемодинамики не только отличаются между собой своими особенностями этиологии, морфологии и клиники, но и имеют общие патогенетические корни, связанные прежде всего с актом родов, конфигурацией головки и действием различных интранатальных факторов.
Полагаю, что описанные в работе основные формы НМК, представленные как нозологические единицы с данными по классификации, частоте, этиологии, патогенезу, патоморфологии, клинике и диагностике, могут представить интерес не только для патоморфологов, но и детских невропатологов, педиатров, неонатологов и акушеров-гинекологов. Считаю, что развитие детской и перинатальной неврологии идет в направлении выделения и диагностики конкретных форм поражения ЦНС, все больше удаляясь от различных «энцефалопатии» и «гипоксии». Многие из этих поражений уже входят в МКБ 10-го пересмотра.
В этой международной классификации болезней и причин смерти к родовой травме относится 49 кодов. Вот они.
- Разрыв внутричерепных тканей и кровоизлияние вследствие родовой травмы. Исключено: внутричерепное нетравматическое кровоизлияние у плода или новорожденного (Р52).
- Субдуральное кровоизлияние при родовой травме. Исключено: субдуральное кровоизлияние, сопровождающее разрыв мозжечкового намета (Р10.4)
- Кровоизлияние в мозг при родовой травме
- Кровоизлияние в желудочек мозга при родовой травме
- Субарахноидальное кровоизлияние при родовой травме
- Разрыв мозжечкового намета при родовой травме
- Другие внутричерепные разрывы и кровоизлияния при родовой травме
- Внутричерепные разрывы и кровоизлияния при родовой травме неуточненные
- Другие родовые травмы центральной нервной системы
- Отек мозга при родовой травме
- Другие уточненные поражения мозга при родовой травме
- Неуточненные поражения мозга при родовой травме
- Поражение лицевого нерва при родовой травме
- Поражение других черепных нервов при родовой травме
- Повреждение позвоночника и спинного мозга при родовой травме
- Поражение центральной нервной системы при родовой травме неуточненное
- Родовая травма волосистой части головы
- Кефалогематома при родовой травме
- Повреждение волос при родовой травме
- Субапоневротическое кровоизлияние при родовой травме
- Гематома волосистой части головы вследствие родовой травмы
- Повреждение волосистой части головы вследствие процедур мониторинга
- Другие поражения волосистой части головы при родах
- Поражение волосистой части головы при родах неуточненное
- Родовая травма скелета. Исключено: родовая травма позвоночника (Р11.5)
- Перелом костей черепа при родовой травме
- Другие повреждения черепа при родовой травме. Исключено: кефалогематома (Р12.0)
- Перелом бедренной кости при родовой травме
- Перелом других длинных костей при родовой травме
- Перелом ключицы при родовой травме
- Повреждения других частей скелета при родовой травме
- Повреждения скелета при родовой травме неуточненные
- Родовая травма периферической нервной системы
- Паралич Эрба при родовой травме
- Паралич Клюмпке при родовой травме
- Паралич диафрагмального нерва при родовой травме
- Другие родовые травмы плечевого сплетения
- Родовые травмы других отделов периферической нервной системы
- Родовая травма периферических нервов неуточненных
- Другие родовые травмы
- Повреждение печени при родовой травме
- Повреждение селезенки при родовой травме
- Повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы при родовой травме
- Родовая травма глаза
- Родовая травма лица
- Повреждение наружных половых органов при родовой травме
- Некроз подкожно-жировой ткани, обусловленный родовой травмой
- Другие уточненные родовые травмы
- Родовая травма неуточненная
Уже наличие такого большого количества кодов указывает на значимость проблемы родовой травмы. В книге представлены в основном родовые повреждения черепа и головного мозга, а также кратко описываются родовые травмы спинного мозга и внутренних органов. Родовые травмы ЦНС являются наиболее частыми и наиболее важными в танатогенетическом и прогностическом отношениях. Поэтому, когда говорят о родовой травме, то обычно имеют в виду поражения головного и спинного мозга.
Может показаться, что повреждения, характерные для родовой травмы, давно известны и ничего нового здесь нет. Но почему столько вопросов? Каковы критерии различий травматического и нетравматического внутрижелудочковых кровоизлияний? Почему не разграничиваются между собой субарахноидальные и субпиальные кровоизлияния, которые имеют разный патогенез? Какое субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние относить к родовой травме? Почему у одного ребенка разрыв мозжечкового намета односторонний, а у другого — двусторонний? Как это связать с биомеханизмом родов? Почему у одного ребенка правая теменная кость заходит на левую, а у другого — наоборот? Почему кефалогематома располагается на правой теменной кости, а не на затылочной? Почему у недоношенного ребенка возникло субдуральное кровоизлияние в заднюю черепную ямку без разрывов мозжечкового намета? Можно ли по изменениям черепа до его вскрытия прогнозировать расположение разрывов мозжечкового намета? Почему не следует использовать вакуум-экстрактор при асинклитическом вставлении головки? Какие кровоизлияния в мозжечок относить к травматическим, а какие к «асфиктическим»? Каковы механизмы венозного застоя при конфи-
гурации головки плода в родах? Как оценивать признаки сдавления головного мозга? Почему при головном предлежании родовая опухоль, периостальный застой и кефалогематомы располагаются чаще в области правой теменной кости, а односторонние разрывы мозжечкового намета чаще левосторонние? Ответы на эти и другие вопросы можно найти в данной книге.
Благодарю за доброжелательность и поддержку моей работы А. П. Милованова, В. П. Туманова, Н. Г. Глуховец, Б. И. Глуховца и А. С. Иова. Я навсегда останусь благодарным ушедшим из жизни выдающимся ученым Т. Е. Ивановской, А. Н. Зиракадзе, Д. С. Саркисову и А. Ю. Ратнеру за понимание и помощь в моих многолетних исследованиях ЦНС у детей.
Содержание книги
«Родовая травма и перинатальные нарушения мозгового кровообращения»
РОДОВАЯ ТРАВМА И СОПУТСТВУЮЩИЕ ПОРАЖЕНИЯ
Краткие исторические сведения
Понятие родовой травмы
Родовая опухоль, периостальный застой, субапоневротическое кровоизлияние
Кефалогематома и переломы черепа
Эпидуральное кровоизлияние и изменения твердой мозговой оболочки
Конфигурация головки и смещения костей черепа
- Основные понятия и проблемы
- Классификация конфигураций
- Конфигурация и нарушения мозгового кровообращения
- Виды смещений костей при конфигурации головки
- Последствия смещений костей крыши черепа
Конфигурация головки и венозный застой
Повреждения мозжечкового намета. Механизмы. Закономерности. Классификация
- Классификация
- Частота
- Патогенез
Повреждения позвоночника и спинного мозга
Сдавление черепа, головного мозга и повышение внутричерепного давления
- Сдавление черепа и головного мозга
- Повышение внутричерепного давления (ВЧД)
- Родовспомогательные операции и внутричерепные поражения
- Изменения при операции наложения акушерских щипцов
- Изменения при вакуум-экстракции плода
- Изменения при кесаревом сечении
- Асинклитическое вставление головки и тактика акушера
- Выбор способа оперативного родоразрешения (преимущества и недостатки)
ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Субдуральное кровоизлияние
Лептоменингеальные (субарахноидальные и субпиальные) кровоизлияния
Субэпендимальное и внутрижелудочковое кровоизлияния
Кровоизлияние в мозжечок
Внутримозговое кровоизлияние
Перивентрикулярная лейкомаляция
Другие поражения головного мозга
- Перивентрикулярный геморрагический инфаркт
- Отечно-геморрагическая лейкоэнцефалопатия
- Телэнцефальный глиоз
- Субкортикальная лейкомаляция
- Инфаркты и некрозы головного мозга (больших полушарий и мозжечка)
- Избирательный нейрональный некроз
- Мультикистозная энцефаломаляция
- Псевдокисты головного мозга
- Статус марморатус
Сочетание и взаимосвязь основных форм нарушений мозгового кровообращения
Литература